2020年5月1日，最高人民法院修订了《关于民事诉讼证据的若干规定》，正式删除了关于医疗诉讼案件中“举证责任倒置”的规定，使其彻底成为历史。

编者按：所谓“举证责任倒置”，是指《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中的规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系以及医疗过程有无过错承担举证的责任。通俗的讲，就是患者起诉医院，若医院无法证明自己的医疗行为没有过错，则应当承担赔偿责任。

医疗属于高风险行业，无论现代医学如何发展，治疗手段如何进步，医疗过错都是无法完全避免的。人非圣贤，孰能无过，尤其在疑难复杂疾病的治疗过程中，医生的每一步治疗可以说都是如履薄冰的艰难。加上当下孱弱的医患关系，投射出的医患信任感的缺乏，一旦发生死亡或者损害，医疗诉争就在所难免了。

2020年5月1日，最高人民法院新修订了《关于民事诉讼证据的若干规定》，正式删除了关于医疗诉讼案件中“举证责任倒置”的规定，使其彻底成为历史。实际上，该项规定早在2010年7月1日《侵权责任法》出台以后，就已经成为了一条“僵尸条款”，实践中早已不再沿用。本次修订是进一步规范了各法律、法规之间的融合性和一致性，完善我国的法律体系。

一、有关医疗纠纷举证责任的法律演变

医疗损害纠纷归属于民事纠纷大类，当事人对其提出的主张所要确认的事实依法负有提出证据的义务，这就是“举证责任”。我国民事诉讼中遵循的基本举证原则是“谁主张，谁举证”，如果当事人不能对其主张的事实提出充分的证据证明，将承担举证不能的法律后果。

1987年6月《医疗事故处理办法》出台，医疗纠纷案件在很长地段时间内需要进行医疗事故鉴定的前置程序，但是由于医疗事故处理办法给予的是一次性补偿，而不是赔偿，在赔偿费用上明显对患者不公平。同时由于医疗行为专业性强，患者本身缺乏医学知识，无法完成举证，从有利于患者的角度出发，2002年4月1日《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条明确：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”

这一规定开启了一段医疗纠纷案件“举证责任倒置”的时期，期间也出现了许多明明医院没有责任，却由于无法证明自身医疗行为与患者损害后果之间不存在因果关系而导致败诉的现象，个别医院个别医生出现了“防御性医疗”的现象，由于怕担责，医院出现“挑选患者”的情况，给医患矛盾的升级带来了一定的影响。

《侵权责任法（草案）》初审稿中曾经出现过“举证责任倒置”的相关规定，但是在全国人大常委会进行讨论时，认为由于造成医疗损害的原因较为复杂，单纯要求医务人员承担举证责任不以利于医学的科学发展，后将此规定进行了删除。

2010年7月1日《侵权责任法》正式实施，有关医疗诉讼案件的举证责任明确是过错责任，也就是患方如果要主张医方承担医疗损害责任，需先证明医方有损害行为，自己存在损害后果，以及医方的损害行为与自己的损害后果之间存在因果关系。

由于《侵权责任法》的法律效力远高于《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，自2002年开始适用的医疗过错行为“举证责任倒置”成为了历史，相关的医疗过错举证责任倒置在司法实践中早已不再使用，但是直到2020年5月1日，最高人民法院才正式删除了这一“僵尸条款”，这并不是一个创新或者新的规定，而是为了规范各法律、法规之间的融合性和一致性的举措。

二、患者如何完成医疗过错的举证

曾经有人认为废除医疗纠纷举证责任倒置是司法的一大倒退，阻碍了患者的维权，但事实并非如此，司法实践中，患者是如何完成医疗过错的举证的呢？

对于不具备医疗专业知识的原告方完全可以借助第三方的权威鉴定来证明自己的主张，通过申请司法鉴定来论证医疗机构的诊疗行为存在过错，在主动提出司法鉴定申请的同时，患者一方相当于完成了举证的前置程序，一旦鉴定意见认定医方存在过错，那么患方的举证责任就完成了。

目前我国的相关司法鉴定工作也在日趋完善，各地均对于医疗损害鉴定工作有明确的细则规定，2020年5月18日，上海高院还刚刚出台了《关于规范全市法院对外委托鉴定工作流程与时限的通知》，也进一步就司法鉴定的流程和时限进行了相关规定。

三、有关医疗纠纷案件中的过错推定原则

举证责任倒置虽然取消了，但是对于医疗机构和医务人员的相关责任却并没有放松，《侵权责任法》第58条规定，医疗机构因为隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料或者伪造、篡改或者销毁病历资料给患者造成损害的，推定医疗机构存在过错。

司法实践中，患方提出医疗鉴定后，医疗机构有提供病历资料的义务，如果医方因为篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料导致病历资料的完整性、真实性存在瑕疵，进而导致司法鉴定无法进行的话，那么在此情况下，法律的规定是直接推定医方存在过错，医方将面临高额的赔偿。实践中由于篡改病史被法院判决高额赔偿的案例不在少数。

2018年10月1日起实施的《医疗纠纷预防和处理条例》进一步明确：“医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由县级以上人民政府卫生主管部门给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员责令暂停6个月以上1年以下执业活动；造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予开除的处分，对有关医务人员由原发证部门吊销执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。”

笔者曾经代理过一个案子，上海某知名三甲医院心脏手术后死亡的案件，经电子病历数据鉴定，医方在患者死后对患者病历进行了总计76次的修改，并且医院口口声声说修改符合相关法律法规规定。代理人随即启动了行政程序，最终医院和当事医生的行为均被认定为“伪造病历”，并且受到了相关行政处罚。后续由于病史真实性存疑，司法鉴定被医学会退函，导致司法鉴定无法进行，结果可想而知。

综上，就是目前我国司法实践中有关医疗纠纷案件举证责任的相关法律规定，随着公民法制意识的增强，我国法律体系的日趋完善，相关医疗责任保险的普及，第三方调解机构的早期介入，未来医疗纠纷案件将更趋于理性与完备，为医患双方营造更和谐的环境，构建出一套与我国社会经济发展相适应的制度体系，以携手共同克服人类共同的敌人——“病魔”。

民法典敲定！最新「医疗损害责任」解读来了

2020年5月28日，十三届全国人大三次会议表决通过了《中华人民共和国民法典》。这一声“通过”，标志着我国民法典的诞生。

《中华人民共和国民法典》共7编、1260条，各编依次为总则、物权、合同、人格权、婚姻家庭、继承、侵权责任，以及附则。

其中第七编第六章为“医疗损害责任”，这一章的前身为《侵权责任法》，“医学界智库”邀请了医法汇医事法律团队创始人张勇律师和清华大学玉泉医院急诊科副主任医师、北京权知律师事务所首席医学顾问刘严为大家进行解读。

1.医务人员在诊疗过程中的过错属于职务行为

图：医学界制（左栏为《侵权责任法》条文，右栏为民法典条文，下同）

张勇：文义上更加精确。医务人员在诊疗过程中的过错属于职务行为，应当由其所服务的医疗机构承担赔偿责任。

2.告知方式有变，“书面同意”变“明确同意”

图：医学界制

张勇：“具体说明”可以避免医疗机构采取格式化的书面告知形式，这种告知往往流于形式，容易引发医疗纠纷。

将“书面同意”修改为“明确同意”，体现出了告知方式的改变，不再限定于书面形式的告知，医务人员可以根据实际情况采取口头、录音、录像、律师见证等多种方式，只要取得了患方的明确同意，即符合法律规定。

刘严：“书面同意”和“明确同意”还是有所区别。“明确同意”是指患者或家属不仅要签字，还要明确表示对整个治疗内容的理解，实际上提出了更高的要求。

之前临床上应用的知情同意书都是打印好的，家属只需要在签名处签字即可。但这种方式却埋下了隐患，在案件审判中经常会出现此类问题，有的患者或家属签了字，但面对法官的时候却称并不清楚具体内容，医生让签字就签了。

现在，有的医生会让患者或家属亲笔书写对病情了解，同意手术方案，积极要求手术等字眼，并签名，以表示他明确知道并且同意进行治疗。

3.推定过错责任的适用范围扩大

图：医学界制

张勇：增加的内容限定了推定过错责任的适用范围，将过错推定责任的范围限定在“诊疗活动中受到损害”。

增加“遗失”，扩大推定过错责任的适用范围，可以促使医疗机构加强病历资料的管理。增加“违法”销毁，更加精确，便于实践操作，医疗机构按照规定正常销毁病历不适用推定过错责任。

4.赔偿者增加“药品上市许可持有人”

图：医学界制

张勇：“消毒产品”涵盖了“消毒药剂”，扩大了法律的适用范围。增加“药品上市许可持有人”是与新修订的《药品管理法》增加的药品上市许可持有人制度相适应，便于两部法律的同步实施。

5.增加限定“在诊疗活动中”

图：医学界制

张勇：限定了医疗机构承担责任的范围。

6.病历资料范围缩窄，删除“医疗费用”

图：医学界制

张勇：明确将“医疗费用”排除在病历资料之外，与《医疗机构病历管理规定》（2013年版）《病历书写规范》等卫生法规相一致。

“及时”是对现实中存在的医疗机构拖延提供病历所作的限制规定，可以有效避免医疗纠纷。

7.隐私保护增加患者“个人信息”

图：医学界制

张勇：增加了医疗机构个人信息的保密义务，与6月1日刚实施的《基本医疗卫生与健康促进法》中“国家保护公民个人健康信息，确保公民个人健康信息安全”的规定相一致。

刘严：添加“个人信息”隐私保护的一些条款，可能会对医生产生较大的影响，但因为还没有一些实际的指导案例公布，具体产生什么影响暂时不好判断。

现在很多病例报道都会涉及患者部分个人信息，如个案报道、限定人群中进行的病例手术直播等。

条例修改后，其实是强调了医疗机构和临床医生们需要重视个人隐私的保护，以后涉及到患者个人信息时需要注意把握分寸。之后，医生们如果要进行个案报道，可能需要提前征得患者的同意了。

目前，有一个问题是，民法典里的条款不够细化，因此在解决实际工作问题时还是会遇到一些困难。遇到具体问题会比较难以把握侵权的界限。

比如在医学院，很多老师在举例子的时候都会说：“今天我碰到了一个什么样的患者……”这样泄露个人隐私，算不算侵权？

另外，未经患者同意，隐去姓名后对他的病例进行报道，会造成哪种程度的侵权，要付多少责任？这些都很难界定。

如果之后最高法能公布一些判例，可以帮助医生慢慢体会这项法律条款，可能更具有指导性。

8.医护安全受到更全面保护

图：医学界制

张勇：增加“侵害医务人员合法权益的”，与《基本医疗卫生与健康促进法》的规定“医疗卫生人员的人身安全、人格尊严不受侵犯，其合法权益受法律保护”相一致，体现了对国家对医务人员的关爱，加强了对医务人员的保护。

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